专访卫生部部长陈竺：推进医改绝不是孤军深入

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如何改革公立医院？如何打破以药补药的深水区？如何恢复医生的价值？我们应该停止大医院的扩张吗？如何避免基层改革的不可持续性。在今年的两会期间，一系列医疗改革的焦点话题引起了代表们的特别关注，观点鲜明，冲突激烈，这在以前是罕见的。面对这些热点问题，中国人民政治协商会议全国委员会委员、卫生部部长诸宸近日接受了本报记者的专访，并坦诚地表达了自己的观点。

医疗保险也是政府对公立医院的投资，也是主要的投资方式。但是，基本医疗保险水平仍然很低，公立医院还承担着提供公共卫生服务和支持基层单位的任务，需要补偿。对供应商的投入有利于政府区域卫生规划的实施和公立医院行为的规范，从而充分体现公益性。总之，它意味着“发展和公共卫生依赖于政府，而诊断和治疗以及手术依赖于医疗保险。”

今年的全国卫生工作会议提出要打破以药补药的机制。院长们最关心的是，在取消药品奖金政策后，政府的经济补偿能否到位。

诸宸说，这种担心并非没有道理，但我们也应该看到有利于改革的各种因素:党中央、国务院高度重视，人民热切期待，改革开放30多年积累的物质基础，近三年来医疗改革的良好势头和基本经验，地方党委和政府对医疗改革的认识不断提高。当卫生部选择300个县取消以药补医机制时，最重要的考虑条件是地方政府是否重视和认真研究公立医院改革，是否有良好的工作基础。

具体到政府对公立医院的支持，诸宸认为，政府直接资助实际上是一个小数目，目前约占10%。我们应该看到，医疗保险也是政府对公立医院的投资，也是一种更重要的投资方式。

诸宸说，政府直接拨款给医院，为普通人提供免费或低成本的服务，这是前苏联的卫生系统和英国的国民健康保险制度所采用的。然而，起源于欧洲大陆的卫生筹资模式在国际上正变得越来越主流，即政府通过立法资助或组织社会资源投资于需求方，并建立医疗保险制度，这些资金最终流向医院，这实际上是政府对公立医院的转移支付。这样做的好处是，医院应该通过提供服务的质量和数量从医疗保险中获得补偿，从而避免“养懒人”和“大锅饭”；其次，在大多数国家，卫生行政部门可以通过管理医疗保险来有效地控制医院行为。目前，我国基本医疗保障制度的融资模式也在一定程度上借鉴了这一路径。

根据“政府拨款只占医院开支的10%，其余90%要靠医院自己在市场上努力”的说法，诸宸认为这种说法其实是错误的。随着医疗保险筹资水平的不断提高，医疗保险支出已经成为公立医院的主要收入来源。例如，在大多数县级医院，大约50%的收入来自新型农村合作医疗制度。因此，当我们看政府对公立医院的投资时，我们应该计算两个帐目，一个是直接拨款，另一个是从医疗保险获得的转移支付。

诸宸表示，目前基本医疗保险水平仍然较低，公立医院还承担基本医疗以外的任务，如公共卫生服务、教学、科研、支持基层等，不足以补充需求方，但供方也应予以补充。更重要的是，对供应商的投入也有利于政府区域卫生规划的实施和公立医院行为的规范，从而充分体现公益性。因此，应加大财政拨款，医院承担的基础设施、大型仪器设备、离退休人员工资和公共卫生任务应按照中央医改文件精神全面承担，医院日常运行所需资金主要从医疗保险中获得。概括地说，就是“发展和公共卫生靠政府，诊断和治疗以及手术靠医疗保险”。“十二五”期间，国家和地方政府除了将县级综合医院基本建成二级医院外，还将按照规划和标准建设一批国家级、省级和市级区域性医疗中心。这种“需要什么就需要什么，供给什么就供给什么”的投入模式，是医改建立的我国公立医院筹资补偿机制的一个特点。到“十二五”末，我国新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的筹资水平可能达到450元以上，这是医院的潜在收入。他希望医院院长和医务人员能够从医院收入的增加中认识到，政府对公立医院的投资近年来确实有了很大的增长。

打破以药补医机制的关键环节之一是理顺医疗服务价格，这可以通过发展改革部门与卫生部门协商解决。原则是不增加群众的医疗负担。与此同时，有必要引进先进的支付系统，实现全覆盖，而不离开空，以避免出现“上面有政策，下面有对策”的情况。

打破以药补药机制的关键环节之一是理顺医疗服务价格，使医务人员的劳动得到合理补偿。然而，这是许多地区面临的困难。

诸宸说，新型农村合作医疗制度由卫生部门管理，也是县医院的主要收入来源，这也是为什么选择县医院作为改革突破口的原因之一，因为卫生部门可以利用医疗保险的力量来控制和促进其回归公益性。随着新型农村合作医疗筹资水平的提高，有必要考虑如何利用政府投资的增量，做好县级医院的改革。

医院收入中包含15%的药品奖金，奖金政策鼓励医院使用更多的药品和昂贵的药品。卫生部门负责新型农村合作医疗制度，但后者实际上很难报销过高的药价和15%的奖金。面对这种尴尬，诸宸说，为什么我们不能用医疗保险来改革和补充医药呢？我们能不能不报销奖金，而合理地提高护理费、手术费和医疗费，设立药事服务费，然后用医疗保险多报销医疗技术服务的价值？

至于如何调整长期以来严重偏离价值的医疗服务价格，诸宸认为可以通过发展改革部门和卫生部门的协商来解决。例如，省物价部门首先规定哪些价格可以提高，提高到什么程度，然后县医院将进行探索。原则是群众的医疗负担不能增加，最多等于医药补药改革前的情况。诸宸表示，浙江省的做法很好，价格调整后增加的费用主要由医疗保险基金支付，这不仅没有增加群众负担，反而降低了他们的医疗费用。既然要求今年新农合的报销比例要提高5个百分点，为什么不让这种改进有利于改革呢？事实上，我们可以很明智地做到这一点，即在取消药费的同时进一步改革支付制度，否则，我们仍将按项目支付，这将导致“上面有政策，下面有对策”。如果你取消“药品补充”，我将进行一次“大检查”。因此，我们必须引进先进的支付系统，包括按病种付费、按人头付费、按服务单位付费等。，并使这些先进的支付方式实现全覆盖，不留空.在积累了两三年的基础数据后，也有可能设计一个更合理的总额预付制度，比如年初向医院支付70%，然后分期付款，如果医院在年底有结余就奖励；如果有不合理的超支，预付款金额将在明年减少。

以药代药绝不是“单干”。只有当我们有勇气首先改革自己，我们才能得到人民和社会各界的理解，并得到我们兄弟部门的支持。医院的总收入保持不变。如果药品采购价格降低，医院增加的结余可以投入再开发，支持科研和教学，改善医务人员的待遇。

仅仅取消15%的药品奖金并没有真正触及药品流通领域的利益链。在不增加群众医疗负担的前提下，医疗技术服务价格只能略有调整，这样对医务人员的激励作用将非常有限。

诸宸表示，取消15%的药品奖金只是取消“以药补医”改革路线图的第一步，这样公立医院就可以摆脱对药品收入的依赖。在过去，即使医院知道药品价格不合理，它也会很高兴看到高价格。然而，在取消奖金政策后，医院的行为将立即改变。如果医院想控制成本，它会很高兴看到低药品价格。当然，前提是承认医院的总收入是合理的，但结构是不合理的。接下来，我们可以与相关部门联手控制药品的中间环节，因为这样做不会影响医院的收入。医院的总收入保持不变，如果药品的购买价格降低，医院的结余就会增加。额外的钱是干什么用的？用于投资再开发、设立人才基金、支持科学研究和教学，以及改善医务人员的待遇。有必要把中间环节的水挤出来，给医院带来可观的收入，让医务人员有尊严地获得。

诸宸说，一些中间环节确实进入了医务人员的口袋，成为灰色收入。如果发现一些大案要案，罪犯就会名誉扫地，机构就会蒙受耻辱。这就是为什么我们必须摆脱这种疾病并迅速改变它，因为它引起群众的强烈不满，造成医患关系的严重扭曲，并严重腐蚀我们的队伍。取消药物补充绝不是医务人员的问题，而是这支队伍的根本保障。

为什么一小部分医务人员没有想太多就接受灰色收入？诸宸认为，除了医德建设的滑坡之外，一个潜在的因素是我国医务人员的收入确实偏低，少数医务人员因心理失衡和诱惑而误入歧途。说实话，没有多少国家的医务人员的相对收入如此之低。有一种说法是，基层医生的收入应该与公共机构的平均水平挂钩，即与义务教育阶段中小学教师的收入挂钩。诸宸说，很难对医务人员的收入做出如此简单的比较，因为合格医务人员的培训周期长，劳动强度大，职业风险高。这些都是显而易见的原因，但是相关的认知问题在我国到现在还没有完全解决。

然而，诸宸认为，灰色收入的黑洞必须首先被堵住，否则社会将不会理解，相关部门将会对增加投资产生担忧，这就是为什么卫生部在今年年初喊出了“以药代药”的最强音。这绝不是“单干”，因为只有当我们有勇气首先改革自己的时候，我们才能得到人民和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。

公立医院改革有一些顶层设计，即先易后难、先基层后中心、先农村后城市。我们国家很大，各地的情况不同，所以很难找到一个放之四海而皆准的模式。我们不主张建立一个医疗资产管理机构，只维护和增加价值，没有卫生行政部门，因为公立医院是卫生系统的一个子系统，他们的责任是非常重要的，所以他们不能完全脱离大卫生系统。

似乎“公立医院改革缺乏顶层设计”已经成为许多改革者、专家和学者的共识。医改方案中对改革的描述总是宏观的，至于如何实施，各地仍是“摸着石头过河”。以政企分开的改革为例，有人总结了六种可行的模式，但没有确切的说法说明哪一种更好。

诸宸说，我们的国家很大，不同的地方有不同的情况，所以很难找到一个“一刀切”的模式。公立医院的管理与经营相分离，意味着政府在基本医疗方面的决策和监督应该与公立医院作为政府经营机构的实施相分离。从某种意义上说，这意味着政事分开。

诸宸说，确实有不同的方法将管理和行政分开。举例来说，北京汲取了香港医院管理局的经验，在卫生局之下成立了一个医院管理局，也是一个局级机构。对于公立医院，有一个专门的机构来管理人员和资产，这是一个精细和科学的微观管理，所以院长是受欢迎的。在一些城市，由分管副市长领导的政府级公立医院管理委员会取代了卫生局，办公室设在卫生局，这意味着同样的事情。上海申康集团是卫生系统之外的一个独立组织，但它由负责卫生的市领导协调，其主席是卫生局局长。邀请发展改革、财政、医疗保险等部门的代表到这个管理平台，对公立医院进行精细化管理，大力落实政府对公立医院的投资政策。

诸宸表示，他不主张脱离卫生行政部门，建立一个只维持和增加价值的医疗资产管理机构，因为公立医院是提供基本医疗卫生服务的重要载体，是卫生系统的一个子系统，责任重大，不仅要治病，还要防病，支持基层，与基层形成转诊关系，为整个系统培养人才。如果他们被拉出来经营，完全脱离大卫生系统，他们不需要为基层着想，没有转移病人的动机，只考虑自身经济利益的最大化，这不符合医改“保基础、强基层、建机制”的基本精神。归根到底，公立医院的属性是一个公益性机构，而不是一个企业，因此它不应该横向脱离政府的大卫生系统，而应该纵向分离。

诸宸说，目前，联系17个公立医院改革国家试点城市的工作比较有序，哪种方式更实际，我们要试一试，但现在还不能得出任何结论。然而，我们认为在大城市有必要设立一个专门的部门来管理公立医院，但在县一级没有必要。至于管理部门是在生署之下，还是在政府之下，而办公室是在生署之下，我们可以再看看试点的效果。只要改革的目标实现了，就允许一些自主的做法。毕竟，我们的国家这么大，有13亿多人口，为什么要全面解决这个问题呢？当然，也有一些顶层设计，即先易后难、先基层后中心、先农村后城市，这符合改革的基本规律。尤其应该指出的是，县级医院要为9亿中国人，尤其是农民负责。过去三年，公共财政投入巨大，改革成本相对较低。公立医院改革首先要搞好县级医院，使90%的居民不能走出县城就医，这也有利于优化城乡医疗资源的合理配置。

公立医院不应过度市场化。如果我们只追随市场，它将完全追随财富，成为一个为少数富人服务的机构。公立医院资源的配置应顺应人民的需求。

今年的政府工作报告提出“推进公立医院改革，医药分开管理，打破以药补药的机制”，明确了公立医院改革的任务。有委员认为，目前公立医院的改革设计没有触及核心，仅靠政府行政手段永远无法从根本上解决问题。公立医院的改革应以更加开放的改革态度为基础，逐步走上“政府主导、市场调节”的医疗卫生改革之路。

诸宸说，他不认为公立医院改革的唯一出路是市场化，公立医院不能过度市场化，尽管有利于提高效率的市场机制仍然可以借鉴。然而，医患关系并不顺畅，其中一个重要原因是制度安排混乱，医疗费用上涨过快，大多数人没有医疗保险，大病医疗费用往往导致家庭破产。如果我们对这些情况视而不见，只谈开放市场机制，不理会基本医疗卫生制度的建立，只会令医患关系越来越差，最终令医生失去大众的信任。这种情况发生在一些拉丁美洲国家。

诸宸说，如果只跟随市场，大型医院或高质量医疗资源的发展趋势必须集中在大城市和城市中心地区。它不会主动去城乡结合部，更不用说远郊和县城，而是会完全追随财富，成为一个为少数富人服务的机构。诸宸认为，公立医院资源的配置应该顺应人民的需求。如果我们想激发产生收入的热情，没有什么系统比用药物补充药物更“有效”。但是最终的结果是什么呢？这会彻底毁掉这个团队，这是不可取的。这是一个原则问题。诸宸说他在这个问题上立场坚定。

首先，公立医院改革应加强区域卫生规划。卫生部正在研究及时制止未经政府批准和不符合地区卫生规划的公立医院大规模扩张，以便拨出更多的development/きだよきだだ/room用于社会资本经营医疗。

一些CPPCC成员指出，大型公立医院无节制的扩张已经成为一种非常普遍的现象，它构成了社会医疗资源的“虹吸管”，汇集了优秀的医生、大量的病人和医疗保险基金，不利于区域医疗卫生体系的健康发展。是时候停止大医院的扩张了吗？

诸宸说，造成这种状况的深层次原因是公立医院长期以来公共财政严重不足。在改革初期，公立医院应改善医疗环境，购置仪器设备，进行基本建设，甚至向职工集资。如果公共财政对公立医院的投资很少，而公立医院的发展主要依靠银行贷款和职工集资，政府将失去调控医疗资源配置的能力。“如果你想得到它，你必须先给它。”要想获得公立医院发展的主导权和医疗资源配置的宏观调控权，政府必须履行对公立医院的投资责任。只有到那时，才能命令公立医院不要随意扩张，而要遵循政府的计划。

诸宸说，现在的问题是，即使政府增加投资，大型医院的自我创收和自我扩张的惯性已经形成，这种惯性暂时无法停止。因此，政府投资公立医院的责任落实后，可以通过行政手段、经济手段和法律手段加以约束。例如，违反规定并造成不良后果的人将替换其负责人；例如，通知银行，未经政府批准或投资，不得向公立医院借款。

诸宸强调，公立医院改革首先要加强区域卫生规划，即政府要承担起组织和宏观调控公立医院的责任，收回权力。城市公立医院不能再无序扩张，因为这将不可避免地导致与县级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院争夺患者和医疗保险资源的局面。据专家分析，目前大部分大医院的门诊病人约80%不需要第一次去大医院，这实际上是对医疗资源的浪费。大医院应该做他们应该做的事情。大医院应该做的是解决诊断和治疗问题，培养人才和从事医学科学研究。不应该由大医院做的事情必须移交给基层医疗机构并得到其支持。

诸宸说，去年中国每1000人的床位数达到3.8张，如果每1000人的床位数达到4张，那么住院资源基本上可以满足现有需求。据估计，在各地正在建设的病房楼建成后，这一目标已经实现。他透露，卫生部正在研究及时制止未经政府批准和不符合地区卫生计划的公立医院大规模扩张，并为社会资本留出更多发展空空间，以便在未来经营医疗。

当群众对一个行业有很大的意见时，他们往往对与该行业相关的政策和制度安排有意见。我们讨厌红包和回扣，但当这种现象发生到一定程度时，我们必须从制度上找到原因，光有道德修养是不够的。不可否认，中国860万医务人员中的绝大多数是好的。

在3月5日接受记者采访时，全国人大代表钟南山公开批评一些医务人员“失去了基本的道德底线”。有一段时间，互联网上有大量的帖子，很多人支持他，但很少有人踩他。那些支持他的人夸大了他的话，“现在医生的职业道德不高”，这也得到许多积极的回应。为什么一个明显站不住脚的结论会在人群中引起如此强烈的共鸣？

诸宸说，北京大学和卫生部统计信息中心最近完成了一项民意调查。他注意到每个人对医生和护士的满意度分别为94.6%和93.5%，但有近一半的人对医疗总费用不满意。归根结底，当群众对一个行业有很大的意见时，我认为这种意见往往超越了具体从业人员的意见，而是对与该行业相关的政策和制度安排的意见。这就是为什么我们必须放弃医学。它使人们对整个行业失去信任。当一些病人看到医生的处方时，他们首先会怀疑其中是否有猫腻，是否有过度治疗药物，即系统有问题。我们讨厌红包和回扣，但恰恰相反，当这种现象发生到一定程度时，有必要从制度上寻找原因，光有道德修养是不够的。

诸宸表示，钟南山的言论只针对少数医务人员，而中国860万医务人员中的绝大多数都是好的，这是不可否认的。当国家和人民需要它的时候，白人士兵总能被吸引、赢得和信任。中国的医疗总费用很低，平均每人只有200多美元，但我们仅用这个数字就占了世界医疗总费用的3%左右，从而保障了世界20%人口的健康，平均预期寿命接近74岁。为什么有这么低的成本？这不是因为我们的医疗设备不够先进，而是因为我国医生和护士的平均收入很低，远远低于许多发展中国家的同行，更不用说发达国家了。

“安徽模式”作为一个整体应该得到充分肯定，它拉开了基层综合改革的序幕。初级卫生保健机构的主要地位是承担公共卫生服务和常见疾病的诊断和治疗。今年将发布2012年版《基本药物目录》，以满足各级医疗卫生机构对疾病预防和治疗基本药物的需求。

2009年，安徽省率先在全国推行基本药物制度实施方案，并以此为核心启动了基层综合配套改革。“安徽模式”一度被认为是“全国医疗改革的新路子”和“值得其他省(区、市)学习”，但去年9月，安徽省出台了“新三十条”，对以往的改革模式进行了多次调整。这是否意味着“安徽模式”不能继续下去？

诸宸说，要从整体上充分肯定“安徽模式”，它拉开了基层综合改革的序幕。改革涉及医院管理体制、人事制度、分配制度、保障制度等方面的改革。，这从根本上改变了多年来基层医疗队缺乏规范化管理的状况。改革后，医院的住院费用、门诊费用和药品费用均大幅下降，群众从中受益。

但是，他认为“安徽模式”遇到了两个主要问题。首先，307基本药物虽然能基本满足中西部地区大多数普通乡镇卫生院的需求，但在中心乡镇卫生院却不够，各地的疾病谱和用药习惯也不一致。因此，因地制宜进行适当补充是必然选择；第二，改革后，基层人员的平均收入增加了。但是，由于基本工资和绩效工资在绩效工资中所占的比例，一些基层机构中少数技术骨干的收入有所下降，影响了他们的积极性。这些问题并不是安徽独有的，但安徽基层综合改革起步早，遇到新情况、发现新问题早。《新三十条》出台后立即生效，基本解决了问题。

诸宸说他刚刚得到了最新的统计数据。经过三年的医疗改革，社区卫生服务中心和村卫生室的服务量逐年增加。事实上，2011年只有乡镇医院的病人比2010年减少了800万，仅下降了1个百分点。我们不能忘记，初级卫生保健机构的主要地位不是出售药品赚钱，而是承担公共卫生服务和常见疾病的诊断和治疗。当然，他们过去常常承担公共卫生服务，但现在少了。现在，基本公共卫生服务项目已经增加到10个类别的41个项目。为50%的居民建立健康档案是一项伟大的工程。因此，初级卫生保健机构的工作量没有减少，而是非常繁重。

诸宸表示，今年将推出2012年版《基本药物目录》，并根据需求和能力进行适当调整，以满足各级医疗卫生机构疾病预防和治疗的基本药物需求。对于供不应求的药品，将探索定点生产、统一定价、统一招募和分配等措施。对于市场价格认可度高的，可以考虑统一定价；对于小剂量和特殊剂型的短缺品种，国家应定点生产。基本药物是国家向所有公民提供的有信用担保的药物，必须有足够的供应量，不能中断。如果文件被破坏，就意味着相关政府部门的职责不到位。

最后，诸宸说，人类的健康需求在不断提高，医学科学技术发展如此之快，但用于支付医疗卫生服务的社会资源总是有限的，因此制度的完善是一个永恒的命题，任何改革都要看效果和成本，医疗改革也不例外。从这个意义上说，“医疗改革永远不会结束”。